Pain Revolution:
La Fisioterapia y la revolución del dolor
La pelota empezaba a estar en el tejado de los profesionales sanitarios que se dedican a las condiciones musculoesqueléticas, porque la incidencia de esas condiciones se iba incrementando a pesar de las pruebas de imagen, la medicación, las infiltraciones, las cirugías, la fisioterapia... Algo no estábamos haciendo bien... ¿Hasta qué punto era importante el resultado de las pruebas diagnósticas? ¿Qué se nos estaba escapando en los tratamientos? ¿Qué estábamos haciendo mal?
La IASP (International Association for the Study of Pain- Asociación Internacional para el estudio del dolor) es una asociación que tiene puesto el foco en el alivio del dolor a lo largo y ancho del mundo, haciendo que el discurso sobre el dolor y el alivio del mismo vaya avanzando para ir alcanzando clínica y socialmente los conocimientos que estamos teniendo desde la ciencia.
Tres son los mecanismos fisiológicos desde los que se presenta el dolor. El dolor
nociceptivo es un dolor adaptativo, el que
va ligado a los tiempos de curación que
varían según la lesión y el tipo de tejido. El
dolor neuropático es un dolor ligado a los
nervios, que normalmente evoluciona bien,
a pesar de ser intenso durante las primeras
semanas/meses. El dolor crónico es el dolor
que persiste en ausencia de lesión o a
pesar de la curación de los tejidos (a partir de 6 meses/un año de duración).
El dolor crónico genera inmensos beneficios a la industria farmacéutica. Sólo en EEUU se gastan más de 600.000 millones de dólares en fármacos analgésicos (más que la suma de todo lo que se gasta para tratar el cáncer, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades infecciosas). Aún así, EEUU nos supera en prevalencia del dolor crónico. Algo no estamos haciendo bien, pero... ¿podría empezar a ser más tema de gestión que de no tener conocimientos científicos?
La práctica clínica sigue sin seguir las guías clínicas basadas en la evidencia. A pesar de que se ha recomendado disminuir la realización de imágenes diagnósticas, la toma de opioides o la cirugía de espalda, estas intervenciones siguen aplicándose... al alza. Lo mismo pasa con ciertas terapias que utilizamos en Fisioterapia.
A todos nos cuesta cambiar dinámicas, conductas, creencias...
Los cambios no son fáciles y necesitan ciertas sinergias para que ocurran: sanitarios, gestores, pacientes... ¿pandemia?
Lorimer Moseley, fisioterapeuta australiano e investigador puntero en el dolor crónico, nos daba un baño de realidad en el V Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor organizado por la SEFID (Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor, 2009) y el Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Aragón en Febrero de 2020: "En la educación en neurociencia del dolor a los pacientes, alrededor del 50% de los pacientes son los que interiorizan los conocimientos acerca del dolor y es ese porcentaje el que muestra mejoría en el dolor al año de la intervención."
Queda mucho camino por recorrer y mucho por avanzar, pero tenemos más comprensión sobre el dolor crónico y eso nos ha abierto posibilidades.
Cómo empezó "eso de la neurociencia del dolor"...
A veces, tenemos la suerte de conocer el relato de cómo impacta un nuevo conocimiento en las mentes inquietas... ¡zas!... De repente conectan el nuevo conocimiento con su aplicabilidad en un campo en concreto, y crecen modelos y aproximaciones clínicas tras un proceso que lleva meses, años y muchas veces, interacción con otras mentes inquietas.
Louis Gifford, fue uno de los fisioterapeutas pioneros en introducir "la ciencia del dolor" en clínica, con los pacientes. En su libro "Aches and Pains" cuenta que coincidió con los fisioterapeutas Mark Jones y David Butler a finales de los ochentas, estudiando con Geoff Maitland en Australia. Cuenta diferentes anécdotas de cuando se juntaban para divagar sobre fisioterapia, y desde luego, viendo lo que han contribuido al desarrollo de la misma, a más de uno nos habría gustado estar entre sus conversaciones. El mundo del razonamiento clínico y del dolor neuropático y crónico no sería el mismo sin estos cuatro fisioterapeutas.
David Butler, fisioterapeuta australiano, comenzó a enseñar fuera de su continente entre 1988 y 1990, y Louis Gifford, inglés, a veces solía acompañarle como asistente, porque las clases se habían vuelto muy demandadas tras el libro "Movilisation of the nervous system" (1991). La movilización del sistema nervioso periférico (neurodinamia) estaba en auge y dando buenos resultados. Pero fue en un curso que hicieron en Holanda donde surgió el "A-ha moment" que cambiaría la trayectoria profesional para Gifford y para David Butler. Gracias a ellos, también ha cambiado para muchos fisioterapeutas y para muchos pacientes con dolor crónico.
Gifford y Butler solían compartir un montón de libros de lectura para luego comentarlos. En aquella ocasión, David Butler le pasó un libro llamado "Pain mechanisms and Management" editado por JCD Wells y CJ Woolf, dos eminentes figuras dentro de la investigación del manejo y la ciencia del dolor. Fue un capítulo de Pat Wall, "Neuropathic pain and injured nerve: central mechanisms" (1991) el que hizo que la mente de Gifford volara al mundo de la literatura del dolor para encontrar más material para ayudar a los pacientes con esos dolores dispersos y crónicos, sin explicación médica, que no estaban descritos en los libros de texto, pero que abundaban en clínica. Pacientes que no eran tomados en serio, a los que nadie daba respuesta satisfactoria, a los que se les decía "no tienes nada y está todo en tu cabeza", sin ninguna explicación, ni diagnóstico, a pesar de todas las pruebas realizadas.
El dolor se imprimía en el sistema nervioso a pesar de que la curación de los tejidos ya hubiera ocurrido. El dolor no era igual a daño en los tejidos, el paciente con dolor crónico tenía que volver a trabajar su cuerpo, no había posibilidades de dañarlo. Todos aquellos años en los que me tomé el dolor en serio, pensando que podía hacerles daño a los pacientes y empeorarlos, comentándoles que guardaran reposo, que evitaran el dolor... Estaba en shock y aliviado a la vez. Era un punto de inflexión. Antes de esa fase de transición, los pacientes con dolor crónico me hacían exclamar "Oh, no, mierda, otroooo"... pero ahora ya no estaba desubicado ante ese dolor, ni con ese tipo de paciente. No sabía qué hacer exactamente con ell@s, pero iba a aprender a manejarlos mejor. Louis Gifford.
Hablar de la conexión entre Gifford, Butler, Maitland y Mark Jones es hablar de un pequeño grupo de fisioterapeutas inquietos que ha coincidido en un tiempo y dinámica determinados. Este grupo de profesionales y la ciencia del dolor y su manejo se enmarcan en un contexto histórico que ha hecho que la investigación en el área haya sido exponencial. Las cosas cambian cuando ocurren simultáneamente, y eso ha pasado en Fisioterapia: diferentes modelos han ido tejiendo un cambio de paradigma sin precedentes en esta joven profesión. Modelo de Organismo Maduro, Modelo de Discapacidad de Main, Spansweick y Watson, Modelo de Miedo-Evitación de Vlaeyen y Linton, Modelo de Organismo Vulnerable, Manejo y pensamiento paralelo, Modelo biopsicosocial, Modelo de Razonamiento Evolucionista, Modelo biomédico etc.
Desde mediados de los ochentas, la fisioterapia internacional iba tejiendo una red internacional que potenciaba las interacciones y la aparición de nuevos conceptos. Esta red internacional, junto con internet (1995) y las redes sociales (2005) ha propiciado el avance de la investigación y la revolución neurobiológica.
Dibujo del libro "The Sensitive Nervous System" de David Butler.
"El saber siempre ocupa lugar"
La rentabilidad de la inversión en salud pública, en promoción de la salud y en prevención, es evidente, ya que es preferible prevenir que curar. Definimos como activo para la salud a cualquier factor o recurso que potencie la capacidad de los individuos, de las comunidades y poblaciones para mantener la salud y el bienestar, siendo proactivos y no meros sujetos pasivos receptores de los servicios de salud.
El modelo salutogénico de Antonovsky se enfoca en la resolución de problemas y la búsqueda de soluciones; identifica los recursos que pueden ayudar a las personas a moverse en dirección a la salud positiva. Antonovsky hace uso de la metáfora del río de la vida para comparar el punto de vista patogénico y el salutogénico.
Los fisioterapeutas esperamos que todo lo que hemos investigado, vaya haciéndose realidad en la práctica clínica y en la inversión por parte de los gestores sanitarios hacia esta profesión que tiene mucho que aportar en los retos sociosanitarios del Siglo XXI. El marco de Arturo Goicoechea, va más allá de nuestras competencias y del dolor crónico, pero en nuestras competencias, disponemos de mucha investigación y los resultados en pacientes están siendo muy satisfactorios respecto a abordajes que realizábamos anteriormente. La ciencia avanza y la fisioterapia, también.
En qué momento estamos ahora los fisioterapeutas...
En estos momentos, miramos, entre otros, hacia nuestros investigadores internacionales, hacia IASP, hacia SEFID, hacia Castilla León y hacia nuestros pacientes.
Miramos hacia fisioterapeutas como Federico Montero, Miguel Ángel Galán, Louis Gifford, Lorimer Moseley, David Butler, Adrian Lowe, Puentedura, Jo Nijs, Tasha Stanton, Mike Stewart, Peter o'Sullivan, Mick Thacker, Ben Cormack, Rafa Torres, Maite Goicoechea, Maria Jimenez, Victor Domenech, Mayte Serrat , Alejandro Luque etc.
Además de los modelos teóricos mencionados para acercarnos a entender la complejidad de la clínica, estamos creando cada vez más recursos y material educativo para llegar de manera sencilla y efectiva a los pacientes con el objetivo de acabar de aterrizar los modelos en clínica. Hay mucho hecho, pero está en inglés. Gracias a ellos sabemos que sólo con esa mejora en los recursos y el material, no parece cambiar el porcentaje de pacientes que interiorizan la educación en dolor, deduciendo que lo importante no solo está en el contenido y los medios, sino en cómo dar esa información y cómo hacer que el aprendizaje sea activo y participativo: pedagogía.
Sabemos que el conocimiento sobre neurociencia del dolor no va a aportar beneficios sobre el dolor en las 3-4 primeras semanas.
También sabemos que la educación debe ser acompañada de un programa de exposición al movimiento, ya que el movimiento activa redes neuronales que pueden extinguir memorias relacionadas con el miedo y el dolor.
Sabemos que el miedo al movimiento se desarrolla a través de las propias experiencias, a través de la información proporcionada por otros y/o a través de la observación de otros.
Seguimos aprendiendo, pero hay mucha red de profesionales (la gran mayoría fisioterapeutas, trabajando entre ellos o en sinergia con otras disciplinas) investigando en esto... buscando cómo cuantificar, cómo hacer subgrupos, cómo hacer los seguimientos... Esto nos da esperanza para encontrar formas más efectivas de llegar al otro 50% de los pacientes. Ojalá en equipo multidisciplinar, ojalá también en la Salud Pública, ojalá en Atención Primaria, ojalá con los pacientes como parte activa del tratamiento, ojalá pronto.
AMPLIAR INFORMACIÓN:
El dolor crónico en la historia* Javier Moscosov
Cuando se construye una web sobre un documental que gira entorno al abordaje pedagógico en el dolor crónico, uno se pregunta, hasta dónde profundizar en el campo del dolor, para no liar a las personas con sobreinformación. Esta entrada blog de Arantza Echaniz Barrondo, que agradecemos muchísimo y le damos la enhorabuena por su curiosidad e interés https://echanizbarrondo.blogspot.com/2021/10/el-dolor-se-aprende-y-se-puede.html nos ha hecho ver que vamos bien, que se va entendiendo el concepto de dolor desde lo que vamos compartiendo por aquí, y nos anima a haceros llegar unos cuantos enlaces más para ampliar información de este pozo insondable y en investigación y contínuo avance, que es la comprensión del dolor.
https://rubenhfisio.es/62-mecanismos-del-dolor-fisioterapia-victor-domenech-1/
https://rubenhfisio.es/63-mecanismos-del-dolor-fisioterapia-victor-domenech-2/
https://www.youtube.com/watch?v=stNiDodHOxM
Este enlace que ponemos a continuación es para acercar el libro "Aches and Pains" del fisioterapeuta Louis Gifford. Es probable que en los próximos años, podamos disfrutar de ese libro en castellano, ahora mismo, sólo en inglés https://hacia-una-fisioterapia-basada-en-la-evidencia.webnode.es/l/louis-gifford-aches-and-pains/